Arbetsorder Sammanfattning av felmeddelanden Beställningsdatum : Mottagare/personnummer : Namn : Postadress : Postnummer/Postort : Telefon/Mobil nr : Övriga upplysningar tex skyddad ID, m m) : Arbetsordertyp : Konsultation Konsultation Akut - kontakta Hjälpmedelscentralen Specialanpassning Specialanpassning enligt kostnadsförslag Avhjälpande Underhåll - utföres på HMC Avhjälpande Underhåll - utföres hos kund/brukare Anpassning Avhjälpande Underhåll - Akut Kan utföras på Hjälpmedelscentralen : Borås Mölndal Skövde Uddevalla Adress där åtgärden ska utföras (om åtgärden ej utförs på Hjälpmedelscentralen), adress, postnummer och postort : Hjälpmedel som ska åtgärdas : Individnummer på Hjälpmedel( finns ej individnr - skriv "finns ej") : Efterfrågad åtgärd, beskriv felet kortfattat och sakligt : Uppgifter Beställare, Namn : Mailadress : Användarnamn i WebSesam (giltigt användarnamn i WebSesam, 5 siffror) : Telefon : Uppgifter för fakturaadress, Kundnummer hos Hjälpmedelscentralen : Fakturaadress : Beställarid/ref.nr/ansvar etc : Betalare/betalarnamn : Postnr/ort :